1. DATA EM QUE OCORREU A NÃO CONFORMIDADE / INCIDENTE
2. QUAL SETOR DEVE SER NOTIFICADO ---AGENDAMENTOAMBULATÓRIOALMOXARIFADOCME (CENTRAL DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO)COMPRAS COMUNICAÇÃOENDOSCOPIAENFERMAGEMENGENHARIA CLÍNICA FARMÁCIA CENTRALFATURAMENTOFISIOTERAPIAHOTELARIAHUMANIZAÇÃOLABORATÓRIOMANUTENÇÃOMÉDICO PATRIMÔNIOPORTARIA/SEGURANÇA PATRIMONIALSADT (ECOCARDIO, MAPA E ERGOMETRICO)FISIOTERAPIAPSICOLOGIARECEPÇÃORECURSOS HUMANOSSADT (RADIOLOGIA, TOMOGRAFIA E ULTRASSOM)SAMES.A.U.SCIA (SERVIÇO DE CONTROLE DE INFECÇÃO AMBULATORIAL)SEGURANÇA DO TRABALHOSERVIÇO SOCIALTECNOLOGIA DA INFORMAÇÃOTELEFONIAUCA (UNIDADE DE CIRURGIA AMBULATORIAL)OUTRA
3. PERÍODO EM QUE ACONTECEU A NÃO CONFORMIDADE OU INCIDENTE/EVENTO ADVERSO ---MANHÃTARDENOITE
4. QUAL A SUA ÁREA DE ATUAÇÃO ---MÉDICAENFERMAGEMADMINISTRATIVAOUTROS
5. QUEM ESTÁ NOTIFICANDO? *Se você preferir, não é necessário colocar seu nome.
6. O INCIDENTE ACONTECEU COM QUEM? ---PACIENTECOLABORADORSETORIAL